王建文医生的科普号

前列腺癌“照妖镜”——前列腺穿刺术王浩王建文首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科王建文前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一，其发病较高，位居男性恶性肿瘤的第六位。在我国，前列腺癌发生率也在逐步攀升，其发病呈现显著的地域差别，港、台地区为前列腺癌最高发病区。前列腺癌的发病率与年龄密切相关，随着年龄的增长，50岁以上其发病率呈指数增加，70岁以上已超过膀胱癌位居男性泌尿生殖系肿瘤第一位。因此，“早期发现，早期诊断”这八个字的重要性不言而喻，是前列腺癌患者治疗和预后的重要前提。近年来，直肠指诊、经直肠前列腺超声、前列腺特异性抗原（PSA）检测被认为是前列腺癌诊断的三大“法宝”。而这三大“法宝”仍存在一定的局限性，有假阳性的可能。最终确诊的铁证是前列腺穿刺活检，可以说是前列腺癌的“照妖镜”。所以，大家需要了解什么是前列腺穿刺活检。1.哪些人需要行前列腺穿刺术？前列腺穿刺活检是前列腺癌最可靠的检查，由于前列腺穿刺可以导致出血，其可能会影响影像学评价临床分期，因此穿刺活检应在核磁共振检查后进行。目前认为当患者出现以下情况时需要行前列腺穿刺检查：（1）行直肠指诊发现了前列腺的可疑结节；（2）经直肠前列腺超声检查发现前列腺低回声的结节或核磁共振检查发现可疑病灶；（3）前列腺特异性抗原（PSA）大于10ng/ml；（4）前列腺特异性抗原（PSA）在4-10ng/ml之间，且游离PSA和总PSA的比值（f/t PSA）小于0.16或总PSA和前列腺体积的比值（前列腺特异性抗原密度，PSAD）大于0.15需要穿刺；如仅发现前列腺特异性抗原（PSA）在4-10ng/ml之间则应严密随访。2.哪些情况下不宜做前列腺穿刺术？目前我们认为患者出现以下情况被列为前列腺穿刺活检的禁忌症：（1）处于急性感染期、发热期；（2）有高血压危象；（3）处于心功能不全失代偿期；（4）患有严重出血倾向疾病；（5）高血压、糖尿病等合并症控制不良；（6）合并严重的内、外痔；肛门周围或直肠病变的患者不宜经直肠途径穿刺。3.前列腺穿刺术的方法有哪些？随着现代科学技术的不断发展，20世纪80年代以来超声辅助下前列腺穿刺也呈现多样化，经会阴穿刺活检和经直肠穿刺活检均为实时、相对安全以及全程监测的穿刺方法，但二者各有利弊。超声引导下经直肠穿刺活检（图1）具有操作简单、手术时间短、临床应用广、痛苦小、绝大部分患者可以耐受的优点，但其感染并发症发生率高；超声引导下经会阴穿刺活检（图2）则具有可预防严重并发症的优势，适用于存在感染以及直肠出血风险的病人，同时能够提高前列腺前、尖部肿瘤的检出率，但其疼痛程度较重，部分病人耐受程度低。图1经直肠前列腺穿刺活检图2经会阴前列腺穿刺活检4.前列腺穿刺术的风险有哪些？又该如何处理和预防？因前列腺穿刺是一种有创的检查方法，感染是经直肠途径穿刺最严重的并发症，表现为发热和脓毒血症；其他常见并发症则包括直肠出血、血尿、血精、急性尿潴留、迷走神经反射等。经直肠穿刺活检前常规应用抗生素以预防感染；穿刺前后可考虑应用特拉唑嗪等受体阻滞剂预防急性尿潴留，术后出现急性尿潴留则应临时留置导尿管；穿刺部位出血应及时压迫止血，严重者则可能需手术缝合止血；血尿症状一般较轻微，增加饮水即可；出现血精也无需特殊处理。5.行前列腺穿刺术后，如何解读穿刺活检病理报告？首先病理报告中每个穿刺针均有一个病理诊断，穿刺针的编号代表穿刺针所取样本的位置。若果报告中肿瘤的针数越多，以及每一针累计的肿瘤体积多，则表示肿瘤体积越大，范围越广，分期也就会越高。其次是Gleason分级系统，根据不同形态结构肿瘤成分占比多少，将肿瘤分为主要和次要分级区，各区的Gleason分级为1-5级，分级越高，恶性程度越大。而Gleason评分则是主要及次要肿瘤区分级之和，一般在2-10分。若Gleason评分6，则为低危；评分为7，则为中危；评分8，则为高危。评分越高，代表肿瘤恶性程度越大，预后越差。通过以上的介绍，希望大家能够减少对前列腺穿刺术这一关键性诊断技术的恐惧和担忧，其是一种安全、高效的手段，它将会在前列腺癌的诊治中起到越来越重要的作用。

“大夫，我前列腺大了，该怎么办啊？”这是不少来我们泌尿外科门诊就诊的中老年患者的共同困扰，但他们的症状各不相同：有的只是体检发现了，并没有什么不舒服；有的主要是排尿费力，而有的是以尿频、尿急为主，甚至有的病史比较长的患者出现了肾功能不全的表现。今天我们就来谈谈前列腺增生这个中老年常见病。首先我们来简单了解一下前列腺是个什么器官。前列腺是男性专有的附属性腺器官（要记住女性是没有前列腺的哦），主要负责分泌前列腺液，而前列腺液是精液的主要成分。前列腺位于盆腔的深部，膀胱的下面，直肠的前面，尿道从它中间穿过。它的外形就像一个大号的栗子，在体内呈尖向下底朝上的姿态，正常成人的前列腺重约20g。接下来说说前列腺增生是个什么病。前列腺的体积生长和功能的维持很大程度上依赖于雄性激素。小儿的前列腺通常体积很小，到青春期后，前列腺在雄性激素作用下会快速地增长至成人大小，以行使它的正常生理功能。随着年龄的增长，到了老年期，前列腺内的腺体组织会逐渐退化，而结缔组织会在雄性激素的作用下继续生长，使前列腺的体积不断增大，导致前列腺增生的发生。前面我们了解过前列腺的位置，尿道是从前列腺正中穿过的。当增生的前列腺组织压迫到尿道，相当于原本通畅的下水道里生了厚厚的水垢，排水当然就不通畅了。这样就产生以尿频、尿急、排尿困难等为主的一系列临床症状。当您被诊断为前列腺增生时，您也不必过度担心，因为这个疾病在老年人中非常普遍，而且有着比较明显的家族集中倾向。60岁男性人群中发生率大于50%，80岁时高达83%。前列腺增生引起排尿不适症状主要会发生在45岁以后，最普遍的症状包括：（1）尿频、起夜次数多，尿急；（2）排尿费力，排尿等待，排尿中断；（3）尿不尽，漏尿，尿后滴沥。不同患者的表现差异非常大，这些症状会随着年龄增长而出现，并且可能会逐渐恶化。但是，有些患者症状很轻或根本没有症状。有些患者不把这些症状当回事儿，时间长了可能会出现尿潴留。俗话说“活人不能让尿憋死”，但是出现急性尿潴留的时候，活人真能让尿憋得像热锅上的蚂蚁，甚至需要去急诊下尿管才能缓解。除了前列腺增生，还有一些疾病的症状也会表现为排尿不适。那么怎样来确定您患的确实是前列腺增生而不是其他疾病呢？接下来我们说说前列腺增生的诊断。我们通常需要根据症状、体格检查，尤其是直肠指诊、影像学检查（例如超声、核磁）、尿动力学检查及内镜检查等综合来进行判断。首先，当您来到泌尿外科门诊，医生会对您进行一个系统的病史询问，这是医生了解您情况的第一步，也是非常重要的一步，一定要如实描述情况。医生会询问的内容包括：（1）排尿不舒服的特点、持续的时间及其伴随的症状；（2）手术史、外伤史，尤其是盆腔的手术或外伤史；（3）既往史：如性病、糖尿病、心脑血管疾病；（4）用药史：目前或既往用过哪些药物，因为有些药物可能与您的症状有关；（5）IPSS（国际前列腺症状学评分）及QoL（生活质量）评分：对您的症状做一个评分，来初步判断疾病的严重程度。询问完病史，医生会对您进行体格检查，通常包括：（1）外生殖器的检查：除外尿道外口狭窄或其他可能影响排尿的疾病如包茎、阴茎肿瘤等；（2）直肠指诊：前面我们讲过前列腺的位置，它位于盆腔深部、直肠的前面，所以从体表是触摸不到它的，但是通过直肠我们可以触摸到它。医生会让您排尿后弯腰趴下或侧卧，充分暴露肛门，然后用充分润滑的手指插入肛门触摸前列腺，来了解前列腺的大小、形态、质地、有无结节及压痛等特点。不要因为这个检查需要暴露敏感部位而拒绝，这是非常重要的检查。增生腺体会触及质纫，前列腺癌会触及质硬或者硬结。问诊和查体结束后，就是进行辅助检查的步骤。常用的辅助检查有以下几个：（1）尿常规：判断有无泌尿系感染、血尿、蛋白尿、尿糖等；（2）前列腺特异性抗原（PSA）：正常范围是0-4ng/ml，超过正常值需要警惕前列腺癌。很多患者谈癌色变，但是PSA的升高也不能代表肯定得了前列腺癌，前列腺增生、前列腺炎等疾病也会导致PSA升高，需要医生根据您的情况来具体分析；（3）超声检查：俗名也叫B超，用来了解前列腺的形态、大小并测量残余尿量。前列腺超声检查包括经腹部和经直肠两种，经直肠超声可以更准确地测量前列腺的体积。对上尿路器官（肾、输尿管）进行超声检查可以了解您有无肾积水、输尿管扩张、结石或占位性病变；（4）尿流率测定：您需要喝水并憋足尿后进行这个检查，可以检测出您的尿流的最大速度；（5）尿动力学检查：可以对膀胱功能进行评估，鉴别其他神经源性疾病。诊断明确后就到了谈谈治疗的时候。前列腺增生的发病率高，治疗方法也很多，选对治疗方法可以大大缓解症状，提高生活质量。轻度增生的患者可能不需要治疗。在这种情况下，大多数专家建议使用“等待和观察”方法。这意味着您可以先观察自己的症状而暂时不需要吃药或手术。适当改变生活方式可能会对您有所帮助，如：（1）在睡前或外出前避免过多喝水；（2）以及减少应用咖啡因和酒精等有利尿作用的饮品（3）双重排尿，指排空膀胱后，稍等片刻，然后再次尝试。所有患有前列腺增生的患者都应避免使用会加重症状或引起尿潴留的药物。这些包括某些抗组胺药（例如苯海拉明）和减充血剂（例如伪麻黄碱，在某些感冒药中发现）。当您的症状比较明显时，需要选择药物进行治疗。用于治疗前列腺增生的药物类型包括α受体阻滞剂和5α-还原酶抑制剂。这里需要记住非常重要的一点，就是大多数服用药物的患者都需要长期服用，一定不可以自己随意停药。α受体阻滞剂可使前列腺和膀胱颈的肌肉松弛，从而使尿液更容易流动。常用的有特拉唑嗪、多沙唑嗪和坦索罗辛。α受体阻滞剂最主要的副作用是久坐或站立后头晕和低血压、逆向射精等。特拉唑嗪和多沙唑嗪通常在睡前服用，以减少头晕等不适。5α-还原酶抑制剂是可以阻止前列腺进一步生长的药物，常用的有非那雄胺和度他雄胺。大多数患者在开始治疗后的6个月内见好转。但服用5α-还原酶抑制剂的患者中有一小部分可能会出现性欲下降、勃起或射精困难或抑郁症状。我国传统医学博大精深，对于前列腺增生也有多种治疗方法。常见的中成药有前列康胶囊、夏荔芪胶囊等，可以作为辅助治疗选择。当药物治疗效果不好、症状明显影响生活质量、出现反复的尿潴留或泌尿系感染、合并有膀胱结石或上尿路积水时，医生会建议您进行手术治疗。很多患者谈到手术就十分恐惧，其实经过数十年的发展，微创外科手术治疗前列腺增生的技术已经非常成熟。最经典的术式是经尿道前列腺电切术（TUR-P）。随着手术器械、技术的不断发展，手术理念的不断创新，前列腺激光汽化术、前列腺剜除术等新术式的应用也越来越广泛。与传统技术相比，新技术更加趋于微创，出血更少，手术时间更短，术后恢复更快。手术的原理其实并不复杂，我们把前列腺比作一个橘子，橘子瓣就是增生的前列腺，它压迫了尿道影响排尿，我们手术要做的就是把橘子瓣挖掉，而保留橘子皮。手术通常用时1-2个小时，术后1-2周拔除导尿管后您就可以重新获得年轻时排尿畅快的感觉了。前列腺增生是中老年男性的常见病，当您有排尿不舒服的症状的时候，请尽快到正规医院就诊，让医生帮助您选择最适合您的治疗。当发现PSA升高，肛诊或者超声发现质硬结节，需要进一步做前列腺核磁检查，确诊需要依靠前列腺穿刺活检。前列腺癌需要综合治疗，我们建立多学科会诊平台，达到个体化治疗。关于前列腺癌手术方式，我们做3D腹腔镜保留神经前列腺癌根治术，术后根据病理选择辅助内分泌治疗和放化疗，随访病人尿控和肿瘤控制都达到比较满意的结果。（朝阳医院前列腺疾病专业组：王思琦、王梦童、张际青、王建文）

目的:探讨前列腺导管腺癌(ductaladenocarcinomaoftheprostate,DAP)的临床病理特征和治疗方法,提高对DAP的诊疗水平。方法:回顾性分析21例DAP患者的临床资料。6例无症状,仅发现前列腺特异性抗原(PSA)升高。排尿不畅伴尿频15例,其中反复血尿5例。2例后尿道肿物行经尿道膀胱肿瘤电切术确诊,1例经尿道前列腺电切术确诊,18例行前列腺穿刺活检和手术后确诊。4例接受内分泌治疗,17例行腹腔镜前列腺癌根治术。结果:17例病理证实为腺泡腺癌合并DAP,4例证实为纯DAP。切缘阳性10例,阳性率58.82%(10/17),神经侵犯5例,盆腔淋巴结阴性。1例患者内分泌治疗失败后行减瘤性腹腔镜前列腺癌根治术,术后4个月出现肺骨转移,未能接受化疗去世。所有患者随访8~80个月,术后生化复发2例,内分泌治疗控制。结论:DAP早期不易诊断,与前列腺癌不良的生物学行为密切相关,早期诊断、根治手术辅以内分泌治疗可使患者生存获益。

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今天请北京朝阳医院王建文主任做前列腺结节的穿刺，以诊断良性还是恶性。这个穿刺并不复杂，落在我身上就麻烦了。我有严重的冠心病，心内三支主要血管都狭窄到应该安支架的程度。这类穿刺通常需要全身麻醉，因此可能在穿刺中或后期出现意外。这年头，医患矛盾形成一个趋势，哪个大夫都不想惹火上身。我曾经住过另一家著名A级医院，因为这个原因，没给我做穿刺，让我出院了。 王主任接我这活，风险大吃力不讨好。他千方百计为我做成此项手术探查。感谢仁心仁术的仁医。感谢王主任团队，感谢手术室温柔体贴的护士们。

经皮肾镜碎石术治疗症状性肾盏憩室结石（附11例报道）王建文，张军晖，邢念增*，田龙，康宁 [摘要] 目的 探讨经皮肾镜碎石术治疗肾盏憩室结石的安全性及有效性。方法 回顾性分析11例接受经皮肾镜碎石治疗肾盏憩室结石患者的临床资料。标准通道经皮肾镜4例，微通道肾镜7例。10例行I期直接穿刺憩室碎石术，1例因通道出血改为II期碎石。6例术中用自制电钩切开肾盏憩室颈口。结果 手术时间平均为1.83±0.49h，结石直径平均为1.73±0.71 cm，2例中盏憩室结石取净，术后未留置D-J管，1例中盏憩室结石术后完全无管化。术后复查KUB平片，9例取净，2例残留，结石直径小于4mm，未行碎石，结石清除率为81.8%，无并发症发生。随访3月~1年，8例症状缓解，3例减轻。结论 经皮肾镜碎石术治疗症状性肾盏憩室结石安全可行, 可做为选择性治疗方法。[关键词] 经皮肾镜，肾盏憩室，结石